Bekostiging en methodiek Medisch Specialistische Zorg (2023)

Tabelpagina Medisch specialistische zorg

Om terug te gaan naar de tabelpagina met de zorgkosten en aantallen voor de Medisch specialistische zorg, klik hier.

Bekostiging van de medisch specialistische zorg

Op de tabelpagina's van rubriek 6 zijn de zorglasten te vinden die gemaakt worden met betrekking tot de medisch specialistische zorg (MSZ) in Nederland. Dit is alle zorg die via de ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) en door (huisartsen)laboratoria in het kader van eerstelijns diagnostiek verstrekt worden en welke vallen onder de dekking van het basispakket van de Zorgverzekeringswet (Zvw).

Voor de MSZ geldt boven op het eigen risico een eigen bijdrage voor een bevalling in het ziekenhuis zonder medische indicatie.

De zorg wordt bekostigd via de zogenaamde Diagnose Behandel-Combinatie (DBC) structuur. Deze zorgproducten worden afgeleid door een zogeheten grouper uit geregistreerde zorgactiviteiten en diagnoses. Daarnaast zijn er overige zorgproducten (OZP's) waarop gedeclareerd kan worden.

In de kostentabellen op Zorgcijfersdatabank wordt een uitsplitsing gemaakt in de volgende categorieën:

• Kosten in mondziekten en kaakchirurgie: deze categorie omvat kosten van de specialisten voor mondziekten en kaakchirurgie. Kaakchirurgie werkt niet met een DBC-structuur, maar met OZP's. 
• Overige kosten ziekenhuiszorg en curatieve zorg: deze categorie bevat de kosten gemaakt door huisartsenlaboratoria en trombosediensten. Daarnaast worden betaling aan de Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS) en de Stichting Kinderoncologie Nederland (SKION) hier verantwoord. Deze categorie omvat ook het grootste deel van de eerstelijnsdiagnostiek, het deel dat door huisartsenlaboratoria geleverd is (met uitzondering van productiesamenwerkingsverbanden).
• Overige zorgproducten: Deze categorie bevat de meeste van de overige zorgproducten (OZP’s), behalve de add-ons (categorie 612) en een aantal uitzonderingen. Tevens zijn hier de kosten voor eerstelijnsdiagnostiek te vinden die gedaan zijn door ziekenhuizen en productiesamenwerkingsverbanden.
• Kosten add-on’s dure geneesmiddelen: deze categorie bevat de zogeheten add-ons voor dure (wees) geneesmiddelen. Het ministerie van VWS maakt prijsafspraken met farmaceuten om zo de kosten te drukken. Desondanks is dit de snelst groeiende categorie binnen de MSZ. Deze categorie bevat sinds 2019 ook de stollingsfactoren die eerder bij de Overige zorgproducten categorie werden verantwoord. In de tabelpagina's van deze rapportage wordt hiervoor gecorrigeerd en zijn de stollingsfactoren in alle jaren bij de dure geneesmiddelen gezet. Dit zorgt voor een afwijking met de reguliere jaartabellen. De extramurale dure geneesmiddelen worden verantwoord onder de Extramurale farmacie.
• Kosten add-ons IC: deze categorie bevat de zogeheten add-ons voor IC zorgprestaties. IC-zorg wordt apart bekostigd en kan parallel gedeclareerd worden met andere zorgproducten.
• Kosten van DBC’s a-segment: Het a-segment bevat alle DBC-producten die een vast tarief hebben. 
• Kosten van DBC’s b-segment: De producten met een variabel tarief vallen onder het b-segment. 
• Kosten en honoraria extramuraal werkende specialisten: Hieronder vallen de kosten van DBC-zorgproducten en OZP's die in rekening gebracht zijn door extramuraal werkende specialisten in een solopraktijk. Omdat het Zorginstituut op basis van de beschikbare informatie onvoldoende de declaraties kan indelen op dezelfde manier als de zorgverzekeraars, kunnen de kosten van extramuraal werkende specialisten niet op vergelijkbare wijze worden uitgesplitst en toegelicht als de overige categorieën, de tabellen zijn hierdoor minder gedetailleerd.

Tarieven

Er gelden door de NZa vastgestelde maximum tarieven voor de kaakchirurgie, overige kosten en OZP's, voor add-ons en voor sommige DBC-producten (a-segment). De meerderheid van de DBC-producten kent tarieven die vrij onderhandelbaar zijn (b-segment).

Voor de add-ons geldt dat er speciale afspraken zijn voor sommige dure geneesmiddelen via het ministerie van VWS. Deze kortingen worden op macro niveau op de categorie 612 verwerkt door de verzekeraars, deze zijn niet verwerkt op declaratieniveau, maar worden in dit rapport wel meegenomen door de algemene correctie naar de officiële schadelastcijfers.

Beleidswijzigingen in de periode 2018-2022

Hieronder worden de belangrijkste beleidsveranderingen in de periode 2018-2022 beschreven. Voor alle wijzigingen en een uitgebreide omschrijving verwijzen we u naar de beleidsregel medische specialistische zorg van de Nederlandse Zorgautoriteit.

2021

• Facultatieve prestaties
  Vanaf 2021 hebben zorgverzekeraars en zorgverzekeraars de aanvullende mogelijkheid om zorg binnen de MSZ te bekostigingen middels facultatieve prestaties. Met de facultatieve prestatie kunnen zorgverzekeraars en zorgaanbieders afspraken maken over (nieuwe) initiatieven die lastig te bekostigen zijn met de reguliere DBC's. De facultatieve prestatie bestaat al in een aantal andere zorgsectoren3.

Methodiek Verdiepende analyses zorglasten Zvw 2018-2022

Voor het rapport Verdiepende analyses zorglasten Zvw 2018-2022, welke in 2023 is verschenen, wordt gebruik van gemaakt van declaratiegegevens die verstrekt zijn door de zorgverzekeraars aan het Zorginstituut via Vektis. Ten behoeve van de wettelijke taken worden deze gepseudonimiseerde declaraties gebruikt voor onder meer desbetreffend rapport.

In het tabellenoverzicht zijn de kosten voor de Zvw van 2018 tot en met 2022 te bekijken. Het verschil met deze kosten ten opzichte van de reguliere meerjarentabellen is dat de definitie hoe de kosten verantwoord worden voor elk jaar gelijk zijn aan 2023. Hierdoor wordt gecorrigeerd voor administratieve verschuivingen over de jaren en is het makkelijker om een getrouw beeld te krijgen van de ontwikkelingen vanaf 2018. Op dit moment zijn alle kosten zijn gebaseerd op de ramingen van de zorgverzekeraars uit de tweede kwartaalrapportage van 2023.

Omdat de kosten nog niet uitgedeclareerd zijn, zijn de laatste jaren nog aan verandering onder hevig. Tevens is 2022 (en in sommige gevallen 2021) nog leeg gelaten op de diepere niveaus, omdat er te weinig declaraties zijn.

Voor een uitgebreide beschrijving van de toegepaste methodiek, klik hier.

Voetnoten

1. Zorginstituut Nederland. Protonentherapie Zvw. Zie: https://www.zorginstituutnederland.nl/Verzekerde+zorg/protonentherapie-zvw.
2. Nederlandse Zorgautoriteit. DBC-pakket 2019 RZ19a. Zie: https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_259897_22/1/.
3. Nederlandse Zorgautoriteit. Informatiekaart Wat is een facultatieve prestatie medisch-specialistische zorg? Zie: Informatiekaart facultatieve prestatie medisch-specialistische zorg - Nederlandse Zorgautoriteit (overheid.nl)